前言
芮妮醫師是獸醫腫瘤內科醫師，她替罹癌的四隻腳孩子看病，
但特別的是，在這本書中她自己也罹癌了。
「那個病」打亂了一切，又讓一切連結在一起。
「那個病」象徵著死亡，而死亡距離我們很遠、也很近。
雖然每天都與老年、需要長照的寵物相伴，也時時鄰近「那個病」，但死亡對目前的我來說、仍像是個熟悉的陌生人。
可能我還太幸運或太年輕，
我很難想像它會以什麼樣的樣貌來到我身邊。
我想藉由芮尼醫師的視角，重新檢視自己在做的事情，
這本書教會了我對生命更加敬畏，
而且所謂「維持生活品質」，不只是有關寵物的，更是有關飼主與獸醫師的。
第一課：跟狗狗學習「活在當下」
「擔心」不會改變任何結果，只會讓人疲憊不堪。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
寵物罹癌跟人類罹癌最大的差別是什麼？
在臨床症狀出來以前，寵物不會有任何的煩惱。臨床症狀消失以後也是。
他們不會去假設任何事情。
不用計算成功機率，也不用擔心復發。
他們只會以當下的狀況而活，樂天而無須知命。
動物就像是孩子，他們不了解也無須明白那些我們以為「重要」的事情。
不知道自己得癌症的警犬
「法蘭妮」是一隻八歲已經結紮的母尋血獵犬、也是一隻表現出色的搜救犬。
牠罹患胃部肥大細胞瘤。這種癌症就算手術後也只能持續以化療控制，而無法治癒。
很不幸，化療的「預後」是平均只能再活幾個月，並不是很好，而且也不保證有療效。
「預後」是什麼？
就是幫助我們下決定，有時又讓我們擔心個沒完的東西。
那是一堆顯示機率的數字或報表，告訴你接下來最有可能以什麼樣的生活品質活著、能活多久。
在芮妮醫師的描述裡，法蘭妮的主人尼爾森警官擔心個沒完沒了。
他擔心化療效果不佳、有副作用、影響嗅覺。
芮妮醫師跟他解釋過：「以現有的技術來說，我們不能確認療效對法蘭妮有多好，只能實際給藥以後才知道。」
「至於影響嗅覺，或許有可能，但在過往的臨床案例上從未見過。」
就算如此，他每隔幾天就詢問同樣的問題：
「醫師，我還想再問幾個問題。我研究過衛教單了，請問妳認為哪種流程比較好？」
「但妳認為哪個最好？」
「要怎麼知道有沒有效呢？」
「有副作用怎麼辦？」
「牠聞不到了怎麼辦？牠必須要工作。」
「沒有效果要怎麼辦？」
「這樣的話，哪一種治療會更好呢？」
…
在尼爾森警官煩惱的同時，法蘭妮一點擔憂都沒有。
好不容易決定進入療程以後，法蘭妮每隔幾周就快快樂樂地去醫院吃狗餅乾，順利完成牠的治療療程。
結局是幸運的，法蘭妮的腫瘤對於化療效果絕佳，維持了超過一年以上的緩解、查不到有任何復發的跡象。
這隻狗狗胖了不少，持續為社區貢獻、穿山越嶺查緝毒品與尋走走丟的孩子，最後正式退休、被尼爾森一家人領養，一個充滿愛的家庭。
牠沒有一分一秒花費在擔心罹癌的事情上，快快樂樂享受狗生，連去到動物醫院也都只記得美味的食物。
芮妮醫師的頭髮
在芮妮醫師經歷癌症的療程當中，她的擔憂從第一天知道檢查結果以後就開始了。
她作夢也想不到「那個病」會找上自己。
她後悔自己不該存著那麼多退休金，未來是一個個擔憂不完的問號。
每次出發前往癌症中心以前都要像趕赴戰場的壯士、
在治療過程中忍受冰冷與不適，連等待檢查結果也都提心吊膽。
她經歷了開刀的傷口疼痛、因化療造成的全身無力、還有嚴重耳鳴、
其中掉頭髮是她最煩惱的副作用，她為了抵抗掉頭髮，甚至購買了專用的頭部冷卻帽、
用來減少毛囊的血流以降低化療藥物對毛囊細胞的影響，進而減少掉髮。
（幸運的是，由於毛囊構造與化療劑量的不同，狗貓的化療過程通常不會掉毛、而且副作用也比人們少了很多）。
芮妮醫師還擔心她的兒子，希望自己能為孩子做個好榜樣；她也心疼她的丈夫麥克在這段時間為家裡的付出。
也許是因為這些抗癌的真實體驗，跟她筆下罹癌的寵物產生了鮮明對比。
我們知道與理解的或許更多，但講到「活在當下」，狗狗們做的比我們都要好。
第二課：比醫療更重要的事
一個溫柔的搭肩或真誠的擁抱是不需要藥物的最佳療法。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
我認為同理心是一位獸醫師除了醫術以外能給予病患更重要的禮物，因此當芮尼醫師也這麼認為，我感到很欣慰。
因為我們是如此貼近這些疾病、去研究與了解它，甚至日日夜夜與其相處，我們理應有更多的經驗去同理寵物與飼主的感受，並給予幫助。
治病是具體的幫助，但飼主與毛孩能感受到的卻不只這些，尤其是在醫學的極限，連教科書都無法給出明確答案的灰色地帶。
充滿傷痕的飼主與他的狗
我身為獸醫的目標是幫助飼主度過難熬的日子，盡量不要讓的傷疤長出來，並在世界變的殘酷時，給予知識和同理心。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
這個世界是如此殘酷，我們彼此傷痕累累。
芮妮醫師身上有治療癌症的手術傷口，那樣的傷口有天會平復，但也有劃在心口上創傷，不斷形成，讓一位獸醫腫瘤內科醫師不敢講出「那個病」的名號。
「所以誰會先死，我還是牠？」
好吃的米格魯「賓利」最近被發現排便異常，檢驗後發現是罹患了前列腺癌，需要化療治療。
一開始賓利的主人比恩醫師脾氣乖戾，讓人搞不清楚他為什麼要這麼陰沉，
是不是對愛犬的化療感到不耐？直到第三四次回診他才告訴芮妮醫師發生在他身上的事。
比恩醫師被診斷有大腸癌晚期，
雖然他自己是精神科醫師，幫助許多人撫平傷疤，但面對母親將要送走兒子的事實仍哀傷不已。每次進到動物醫院，他就會想起發生在自己身上的事。
賓利陪伴癌末主人經歷所有的喜怒哀樂，無論牠自己身上發生了什麼事，都用相同的愛去回應比恩醫師。所以比恩醫師也想為了愛犬而努力，幫助他維持生活品質。
隨著療程進展，賓利的身體越來越好、腫塊越縮越小，但比恩醫師的身形更顯消瘦、臉色越加蒼白。
「我…我不知道」
「癌症並不公平。」
「但我知道，賓利的病情持續好轉，生活品質維持的不錯，他很開心來這裡。你已經多給了他許多快樂的日子。而且最重要的是，你們有這一段彼此照應的時光。」
芮妮醫師擁抱了這一位男人。
堅定的抱著、直到男人流下淚水。
有時候我們在做的事情真的不僅僅是看病而已，
對我們來說的日常，他們卻是會記得一輩子，刻骨銘心。
超時工作的理由
「我做了，我的意思是，我試了。我跟對方說，你下星期才有空檔，他們就哭了出來。」
書中描繪了一個獸醫師常見的場景，你可以將人物角色替換：
可能是一位女士擔憂著帶剛剛吃了一肚子巧克力的傻狗來看診，
或是一位壯漢驚慌失措抱著幾分鐘前被車撞傷、生死不明的小貴賓闖進來。
在這本書的情境中，米克斯狗兒「樂奇」罹患了肛門腺癌。
這或許並不是一個緊急的疾病，
但主人仍然像熱鍋上的螞蟻一樣，想要讓愛犬立刻見到醫生、開始治療，
因為樂奇曾經在火災中救過主人全家一命，在火勢變嚴重前呼叫全家人起床。
有時候旁人會不理解，明明我的工作是全預約制的，為什麼還會加班到那麼晚呢？
為什麼要接那些臨時來的門診呢？
這就是原因吧，有時候就是會心軟、沒辦法撒手不顧。
多幫一點忙，幫到我真的也沒有辦法為止。
這永遠都不會單純只是冰冷的醫療決定，它沒辦法是。
因此要知道獸醫師們的心也都是肉做的，
我們也會心疼、難過、焦急，或表現不好的時候，
此時請多給我們一點時間好嗎？
沒有錢治病是誰的錯？
不要預設立場，不要干涉決定，我們無權這麼做。
芮妮醫師描述了有一位病患因為沒錢治病而延後治療，等到幾個月後癌症已經一發不可收拾。
或許有的人會想，飼主有沒有錢跟我有什麼關係？
既然養了就要負責，不然當初就不要養，其他都是藉口。
這樣責備的話語有時也會從我心底浮現，尤其是在我不清楚背後原由的時候。
但芮妮醫師不是這樣想。她知道主人失業幾個月了，妻子又有身孕，這確實是困難的，而且主人已經自責不已。
她告訴主人，狗狗的口腔癌症為惡名昭彰的黑色素細胞瘤，今天就算早幾個月時間介入，效果仍然不好，對結果影響不大。
造成苦難的主因是這個惡性腫瘤，不是貧窮，
至少在芮妮醫師敘述此事時的脈絡是如此。
她沒有責備飼主，反而是將他們身上的罪惡感給卸除了。
在長照安寧、或選擇安樂善終的病患，我們也要清楚提供選項跟告知預後。
有時說完一連串的解釋、數字，但主人仍然無法下定決心，她不知道怎麼做才是最好的。
雖然這個決定仍在主人身上，但我會讓他們知道，這沒有對錯。
如果需要，給予同理、聆聽、陪伴。
有時主人自己闡述完想法、整理好情緒，答案自己會顯現出來。
這樣就夠了。
聆聽、溝通、提供選擇
在人類醫學中，我們多半會盲目地遵循醫師提供的治療途徑，獸醫學的治療比較偏向個人選擇。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
我不是人醫，不清楚人類醫療照護體系中是怎麼進行醫病關係互動的，所以我不太確定這句敘述是否正確。
芮妮醫師是以獸醫執業的經驗、還有自己罹癌後在人類癌症中心的體驗而得出這樣的結論嗎？
依照她的描述，當她在癌症中心時，非常焦慮，因為有很多的問題都需要自己問個清楚（但是都有得到答覆與安慰）。
當我生病去看醫生的時候、確實也感受到比較多的權威性，醫師的檢查與溝通流程也都很迅速。
不過這也要看科別，如果是自費的項目、比如醫美、生殖醫學，也許就會需要大量溝通來客製化醫療選項？
就獸醫師來說，每位醫師的看診風格不同、面對的疾病種類也不同，有些疾病是有明確的治療方式與預後，能提供具體的選項，有的疾病則棘手的多。
比如癌症的治療方式，常常無法尋求治癒而只能控制病情、維持生活品質，那什麼才是好的生活品質呢？有哪些選項可以考慮？這些問題就需要飼主好好考量，一同參與決策。
如果要能夠對決定不感到後悔，我認為應該要：
- 獨立思考、勇敢做出選擇
- 資訊足夠正確、必要而且充分
- 有足夠的時間思考
- 有人可以陪伴、聆聽，打開心中情緒的結
現實情況可能無法讓一位醫師做好上面所有事情，
人醫應該更沒時間，
所以醫師快速做決定、病患無須選擇、也無法顧及情緒。
此時若有針對醫療結果的疑慮、質疑專業性，就很容易產生糾紛，
所以在人醫會將這些需求分工，由不同的單位提供幫助。
但在一家動物醫院可能無法有人力做出細緻的分工，
所以每一位醫療人員都很重要。
也希望我分享的這些訊息，可以讓需要的人能得到一點安慰。
第三課：善終是一種愛與祝福
我何其有幸身處於一個特殊的位置：
我在寵物長照專門醫院任職，也提供寵物到府安樂服務。
在無數案例中我也不斷思考，對年老、失能、癌末安寧的寵物，提供什麼樣的照護或處置才是有幫助的呢？
有哪些現實因素要考慮？要怎麼樣才能讓這些選擇合理一點、好決定一些？
這一切都取決於寵物的生活品質…沒有人想要延遲一天做出這個令人心痛的決定，因為沒有人希望四條腿的家庭成員受苦，但我們也不想提早一天失去心愛的寵物。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
做出這個決定時，理性的部分該多一點，還是感性的部分多一點呢？
確實，對疾病的深度瞭解可以幫助我們做出決定，但從來都不會讓痛苦減少一分。
以人道的方式結束動物的生命令人心痛，但不管有多不捨，這都是飼主所能做出最無私的決定，你不希望心愛的寵物受苦。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
有人承受不住這個決定。
他害怕做錯決策，想要找到一個最好的時機點，但基本上沒有準確的答案。
我們有一些工具可以用來評估，比如生活品質評分量表，但老實說在這個巨大的問題面前，那也不過是些表格與分數罷了。
最終、與最基本的，就是我們的同理心告訴我們，看著他們受苦、我們也感同身受；
我們希望毛孩快樂、開心自在，遠離苦痛。
要和心愛的同伴說再見從來都不容易
無論日子是好是壞，寵物都給我們無條件的愛、支持和陪伴。牠們與我們共度歡樂時光，當外面的世界變的殘酷時，牠們也依偎在我們身旁。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
每一次的安樂術施行對我來說都是不容易的，我更不敢想像對於飼主來說那是什麼感受。
我不過是他們漫長故事中參與尾聲的人物，而他們就是這個故事的主角，擁有彼此的世界。
面對此情此景，要如何下決定呢？
Oreo也是我的寶貝，雖然牠現在才六歲，但我不敢想像牠離開身邊的時候那會是什麼樣子。在閱讀這本書的過程，想到那個必將到來的結局，我不禁鼻酸。
芮妮醫師在罹癌的時候發現紐頓的淋巴結腫大，檢查後發現牠竟然也生了「那個病」，
她自己要抗癌、也要帶著狗兒一起奮戰，
她描述了全家人對紐頓預後的擔憂，還有每次化療成功、腫瘤縮小後的喜悅，
她用最多的篇幅講著紐頓在疾病過程中逐步的變化，家裡的氣氛也為之起伏。
「那個病」影響了他們全家。
最後，當芮妮醫師發現紐頓在嘗試完所有藥物，已經無法再壓抑腫瘤時，牠不願意進食、也不願意移動，喪失對這個世界的興趣。依照之前跟家人做出的共識，她親手為紐頓執行了安樂術。
看著芮妮醫師鉅細靡遺地描述那我也已經替其他狗狗執行了上百次的行為時，我的眼淚禁不住嘩啦啦掉了下來，因為我想到有一天自己可能也要為OREO做這件事情。
那真的不是因為我不愛牠所以要結束牠的生命，恰恰相反，是因為我太捨不得牠了，也捨不得牠難過，才不得已這麼做…
生活品質是最重要的
芮尼醫師認為生活品質是有關於下列敘述：
- 我的寵物正在承受疼痛嗎？獸醫開的止痛藥可以協助緩解。
- 我的寵物有在吃東西嗎？提供其他美味的食物或食慾促進劑可能會有所幫助。有需要的話，可以利用皮下輸液注射改善脫水情形。
- 我的寵物有活力嗎？嗜睡或比平時睡得更多是疾病正在造成傷害的跡象。
- 我的寵物舒服嗎？牠們是否有喜歡的柔軟被窩？室溫合適嗎？有時，獸醫開的消炎藥會有幫助。
- 我的寵物快樂嗎？牠還想跟我待在一起，還是獨自走掉？這也是疾病惡化的另一個跡象。
有好幾種表格幫助我們評估動物的生活品質，但我認為其中大同小異，而且仍然充滿主觀看法。
但還是值得去做，這些表格幫助我們面對與釐清問題，提醒我們那些視而不見的是什麼。
有時候這樣的老化現象，會變成寵物的最大問題，而不是疾病本身。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
我在寵樂動物醫院照護長照狗狗時看到太多這樣的案例了，衰老像是夕陽落下，體況在最後的光亮中急遽轉差。
就算每個臟器都堪稱完好，各種退化性問題最終還是會找上門，尤其是認知失調與退化性關節炎，他們讓動物變的痛苦、焦慮，時而淡漠、疏遠。
失能的問題接踵而來、照護的難度呈等比級數增高，而一切彷彿沒有盡頭。
以目前的醫療照護技術，有些案例或許可以達到延命的效果，但卻無法提高生活品質。
主人需要了解，就自己的定義來說、怎樣活著是可以接受的，然後替寵物做決定。
安樂這個決定沒有所謂的對錯
時間到了，牠會用自己的方式告訴你，到時。你們會面臨另一個決定。以人道的方式結束寵物的生命令人心痛，但不管有多不捨，這都是飼主所能做出最無私的決定，你不希望她受苦。這沒有所謂對錯。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
我常常安慰飼主這沒有所謂的對錯。
人生中那些困難的決定不都是如此嗎？
在分岔路前我們都不知道未來是什麼模樣，只能稍微看到一點模糊的印象。
有時候這個決定比較容易下，有時候很難。
這都是因人而異的。
對某些人來說，讓寵物安樂死可能太難接受，或是與信仰違背。很重要的一點是，他們必須了解，這沒有所謂對錯，而獸醫不會去做任何批評，安寧照護和舒緩藥物也是讓寵物度過餘生的選項。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
寵物不會說話，沒法自己下決定。
我們人類可以。
但總是需要一個抉擇的，
有時這個抉擇好像還可以考慮一段時間，比如失智的狗狗惡化的進程比較緩慢，
有時他像急速擴展的晚期惡性腫瘤不容你思考，尤其當肺部轉移已經快要窒息的動物。
我們要哀悼到什麼時候？
每個人都會有過不去的坎，腦袋裡的嗡嗡聲讓我煩惱，我一直嘗試消除這些雜音，並提醒自己，哪些事才是值得的。我總是告訴飼主，時機到了，就會知道，也許我應該聽聽自己的建議。
芮妮．阿爾薩拉夫（Renee Alsarraf）
悲傷有五個階段（The Five Stages of Grief, Kubler-Ross）：
- 否認/隔離(Denial & Isolation)
- 憤怒(Anger)
- 討價還價(Bargaining)
- 沮喪(Depression)
- 接受(Acceptance)
心中的傷痕刻得太深，它會以不同的面貌表現出來，持續在人生中迴響。
但不管是哪一種樣貌，那都是悲傷的必經過程，
有時變化來的太快，問題太多而解答太少，就特別害怕遺憾。
芮妮醫師在送走紐頓之後有一段時間都沒有再養動物，把家裡的用具都捐給收容所。
她拒絕了一窩要送給她的拳師犬幼犬，她心裡知道自己還沒準備好，
直到許久後的某一天，在兒子彼德上大學以前，她們才決定要去接新成員達絲蒂回家。
所以當我在執行安樂時，總是確保自己留給主人足夠多的時間、讓其確認自己的決定、也讓情緒流動。
我不只利用技術與同理在最後的時刻減少動物多餘的痛苦，也希望最後的「好走」能給主人些許安慰，給動物一點尊嚴（牠們可能不在意，但人感受的到）。
我會將動物的穢物擦拭乾淨、嘗試擠乾膀胱。
有時在醫院，我們還會為過世的動物洗澡、吹乾。
是啊，靈魂離去後不過只剩下臭皮囊，但這些儀式安慰了生者，而我們要盡力減少心中的疤痕產生。
在寵樂動物醫院，對於長照動物的哀悼可能從牠們還活著的時候就開始了，
因為病程漫長而起伏，有時折磨彷彿看不到盡頭。
我看著來送走長照毛孩的主人，他們總是較為冷靜、而哀戚是靜默的。
我想他們心中肯定也是五味雜陳，也許還有些許釋然。
不管我看到的悲傷是什麼樣子，我都希望主人最終能獲得平靜。
後記—看完《罹癌寵物教我們的人生功課》後…
我想要更溫柔對待我的病患、飼主，還有我自己。
每一次的出診我都與神祈求平靜，希望祂幫助我、也能給予這家人祝福。
生命短暫，很多的煩惱都被放得太大，
思考死亡、以終為始的思維可以幫助我們珍視生命中真正重要的事情。
我推薦這本書給所有的獸醫從業人員，也推薦給人類的醫療從業人員、還有正在承受疾病磨難的人，也許可以從不同的視角觀看，關於苦難這一件事。
如果想知道關於寵物長照安養與寵物到府安樂的進一步資訊，請參考我的其他文章：
